Borang Pesanan









Borang Pesanan


Nama Penuh *



Alamat Penghantaran *




Street Address



Address Line 2



City



State / Province / Region



Postal / Zip Code



Country

No. Telefon *



Alamat Emel *



Produk Yang Ingin Dipesan *

 RxLite (1 box) - RM138(SM) / RM148(SS) 
 RxLite (2 boxes) - RM250(SM) / RM260(SS) 
 Rx Colostra (1 bottle) - RM70(SM) / RM75(SS) 
 Rx Colostra (4 bottle) - RM250(SM) / RM260(SS) 
 Rx Coffee (2 boxes) - RM62(SM) / RM68(SS) 
 Rx Coffee (8 boxes) - RM250(SM) / RM260(SS) 
 Rx Young Drink - RM270(SM) / RM280(SS)  
 Rx
Young Cream - RM270(SM) / RM280(SS) 
 Super RxLite (1 box) - RM250(SM) / RM260(SS) 
 7 Haven Capsules (2 bottles)- RM250(SM) / RM260(SS) 
 RxTra (5 bottle x 10ml) - RM250(SM) / RM260(SS) 
 RxTra (1 bottle x 60ml) - RM250(SM) / RM260(SS) 
 MonaVie Original (1 bottle) - RM135(SM) / RM145(SS) 
 MonaVie Original (4 bottle) - RM510(SM) / RM520(SS) 
Sila pastikan anda tidak menggunakan alamat P.O Box untuk mengelakkan daripada kelewatan ataupun produk yang anda pesan tidak dapat dihantar.

Pastikan juga ada sesiapa yang akan menerima produk yang dipesan samada di rumah ataupun pejabat.

Bank Penerima *



Tarikh Bayaran: *




DD

/



MM

/



YYYY




HH

:



MM



AM/PM

Jumlah Bayaran *


Sila pastikan anda memasukkan jumlah bayaran yang tepat untuk mengelakkan salah faham.

Special Instructions

TARIKH BAYARAN>


Image Verification

captcha

Please enter the text from the image:

[Refresh Image] [What's This?]